MacGyver webmaster 2005-09-16T07:23:53Z 2005-02-06T19:43:19Z 2005-09-16T07:31:39Z 12.00 6285 11340 360 120 False False Príloha 5a ŽIADOSŤ KONEČNÉHO PRIJÍMATEĽA O ZÚČTOVANIE PREDFINANCOVANIA Priestor pre LOGO Priestor pre LOGO ŠTRUKTURÁLNY FOND: PROGRAM: PRIORITA: OPATRENIE: PODOPATRENIE: 1 Identifikácia konečného prijímateľa Konečný prijímateľ - verejný sektor: Názov: -štána rozpočtová organizácia -príspevková organizácia, obec, VÚC, iné IČO: - súkromný sektor DIČ: Adresa: PSČ: Kontaktná osoba: Telefón: Fax: E-mail: 2 Identifikácia projektu Názov projektu: Kód projektu: 3 Zúčtovanie predfinancovania Poradové číslo žiadosti o zúčtovanie prefinancovania: Zúčtovanie prefinancovania k žiadosti o platbu číslo: Žiadosť o zúčtovanie predfinancovania vystavená dňa: 4 Výška zúčtovanej sumy Na základe skutočne uhradených výdavkov dodávateľovi žiadam o zúčtovanie poskytnutého predfinancovania zo zdrojov EÚ a štátneho rozpočtu v celkovej výške Sk 5 Čestné prehlásenie Ako konečný prijímateľ čestne prehlasujem, že: 1. nárokovaná čiastka pre zúčtovanie predfinancovania zodpovedá údajom uvedeným v zúčtovacích dokladoch, 2. oprávnené výdavky boli skutočne vykonané v rámci obdobia oprávnenosti, 3. nárokovaná čiastka pre zúčtovanie predfinancovania je v súlade s ustanoveniami zmluvy, 4. pravidlá štátnej pomoci, verejného obstarávania, ochrany životného prostredia a rovnosti príležitostí boli dodržané, 5. fyzický a finančný pokrok podlieha monitorovaniu vrátane kontroly na mieste, 6. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy. Ďalej prehlasujem, že originály dokumentácie tejto platby, definované na priloženom zozname, sú v držbe tohto subjektu, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly. Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov v tejto žiadosti je možné že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov. Pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu: Pozícia: Meno a priezvisko: Dátum: 6 Zoznam príloh Zúčtovacie doklady: -          výpis z bankového účtu -          faktúry alebo obdobné doklady rovnocennej dôkaznej hodnoty Poradové číslo Názov prílohy Vyplňuje: Ministerstvo (alebo PPA) .............................................................................................................. SORO/RO:............................................................................................................... Dátum prijatia Pečiatka organizácie Zodpovedný zamestnanec Podpis: Dátum schválenia Zodpovedný zamestnanec Podpis: Dátum postúpenia na PJ Kód žiadosti podľa ITMS Vyplňuje: Ministerstvo (alebo PPA) .............................................................................................................. Platobná jednotka:................................................................... Dátum prijatia Pečiatka organizácie Zodpovedný zamestnanec Podpis: Dátum schválenia Zodpovedný zamestnanec Podpis: Dátum zaslania súh. žiad. na PO