MacGyver webmaster 2005-09-16T07:23:45Z 2005-02-06T19:43:19Z 2005-09-16T07:31:30Z 12.00 6285 11340 360 120 False False Príloha 3a ŽIADOSŤ KONEČNÉHO PRIJÍMATEĽA O PLATBU Priestor pre LOGO Priestor pre LOGO ŠTRUKTURÁLNY FOND: PROGRAM: PRIORITA: OPATRENIE: PODOPATRENIE: 1 Identifikácia konečného prijímateľa Konečný prijímateľ - verejný sektor: Názov: -štátna rozpočtová organizácia -príspevková organizácia, obec, VÚC, iné IČO: - súkromný sektor DIČ: Adresa: PSČ: Kontaktná osoba: Telefón: Fax: E-mail: 2 Identifikácia projektu Názov projektu: Kód projektu: 3 Druh žiadosti Zálohová platba Predfinancovanie Poradové číslo žiadosti: Priebežná platba Záverečná platba Vystavené dňa: 4 Identifikácia bankového účtu Názov banky: Adresa banky: Číslo účtu: Kód banky: 5 Oprávnené výdavky podľa rozpočtovej klasifikácie Organizácie verejného sektora rozpisujú výdavky podľa platnej rozpočtovej klasifikácie (1) V uvedenom odstavci zaznamenajte výšku výdavkov schválenú v zmluve (2) Suma všetkých výdavkov potvrdených v predošlých žiadostiach o platbu (3) Suma všetkých výdavkov, ktoré sa požadujú uhradiť v tejto žiadosti o platbu a) Bežné výdavky v Sk Názov výdavku Kód výdavku podľa funkčnej klasifikácie Kód výdavku podľa ekonom. klasif. Výdavky schválené v zmluve Predošlé potvrdené výdavky Výdavok v tejto žiadosti o platbu Celkové výdavky Stav finančnej relizácie v % (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(5)+(6) (8)=(7)/(4)x100 Celkom b) Kapitálové výdavky v Sk Názov výdavku Kód výdavku podľa funkčnej klasif. Kód výdavku podľa ekonom. klasif. Kód investič-nej akcie Výdavky schválené v zmluve Predošlé potvrdené výdavky Výdavok v tejto žiadosti o platbu Celkové výdavky Stav finančnej relizácie v % (1) (2) (3) (3a) (4) (5) (6) (7)=(5)+(6) (8)=(7)/(4)x100 Celkom c) Spolu (a+b) Celkom 6 Príjem vytvorený z projektu Suma vytvoreného príjmu od začiatku projektu Sk 7 Zoznam výdavkov vzťahujúcich sa na túto žiadosť názov výdavku číslo faktúry výška výdavku bez DPH (v Sk) DPH v (Sk) Spolu (v Sk) oprávnený výdavok neoprávnený výdavok 1 2 3 4 5=3+4 6 7 8 Platba príspevku Za obdobie uhradených výdavkov Od Do Na základe uvedených údajov žiadam o vyplatenie finančných prostriedkov určených na financovanie projektu z EÚ a štátneho rozpočtu v celkovej výške Sk 9 Odhad dvoch nasledovných žiadostí o platbu 1. nasledovná žiadosť o platbu suma mesiac 2. nasledovná žiadosť o platbu suma mesiac 10 Čestné prehlásenie Ako konečný prijímateľ čestne prehlasujem, že: 1. nárokovaná čiastka zodpovedá údajom uvedeným v zúčtovacích dokladoch, 2. oprávnené výdavky boli skutočne vykonané v rámci obdobia oprávnenosti, 3. nárokovaná čiastka je v súlade s ustanoveniami zmluvy, 4. pravidlá štátnej pomoci, verejného obstarávania, ochrany životného prostredia a rovnosti príležitostí boli dodržané, 5. fyzický a finančný pokrok podlieha monitorovaniu vrátane kontroly na mieste, 6. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy. Ďalej prehlasujem, že originály dokumentácie tejto platby, definované na priloženom zozname, sú v držbe tohto subjektu, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly. Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov v tejto žiadosti je možné že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov. Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu: Pozícia: Pečiatka a podpis: Dátum: 11 Zoznam príloh Zúčtovacie doklady: -          faktúry alebo obdobné doklady rovnocennej dôkaznej hodnoty -          výpis z bankového účtu Poradové číslo Názov prílohy Vyplňuje: Ministerstvo (alebo PPA) .............................................................................................................. SORO/RO:............................................................................................................... Dátum prijatia Pečiatka organizácie Zodpovedný zamestnanec Podpis: Dátum schválenia Zodpovedný zamestnanec Podpis: Dátum postúpenia na PJ Kód žiadosti podľa ITMS Vyplňuje: Ministerstvo (alebo PPA) .............................................................................................................. Platobná jednotka:................................................................... Dátum prijatia Pečiatka organizácie Zodpovedný zamestnanec Podpis: Dátum schválenia Zodpovedný zamestnanec Podpis: Dátum zaslania súh. žiad. na PO