MacGyver
webmaster
2005-09-15T11:42:42Z
2005-02-06T19:43:19Z
2005-09-15T11:57:53Z
12.00
6285
11340
360
120
False
False
| Príloha 20a |
|
OZNÁMENIE O VRÁTENÍ FINANČNÝCH PROSTRIEDKOV |
|
| Priestor pre LOGO riadiaceho orgánu |
|
|
|
|
|
|
|
ŠTRUKTURÁLNY FOND: |
|
|
|
|
|
|
|
PROGRAM: |
|
|
|
PRIORITA: |
|
|
|
OPATRENIE: |
|
|
|
PODOPATRENIE: |
|
|
| 1 Identifikácia konečného prijímateľa / príjemcu pomoci |
|
|
|
|
|
|
| Konečný prijímateľ / príjemca pomoci |
|
|
|
|
|
|
|
|
| - sektor verejnej správy: |
|
Názov: |
|
| -štátna rozpočtová organizácia |
|
| -príspevková organizácia, obec, VÚC, iné |
|
IČO: |
|
| - súkromný sektor |
|
DIČ: |
|
| Adresa: |
|
PSČ: |
|
|
|
|
|
|
| Kontaktná osoba: |
|
| Telefón: |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
|
| 2 Identifikácia projektu |
|
|
| Názov projektu: |
|
|
|
|
| Kód projektu: |
|
|
|
|
|
| 3 Identifikácia oznámenia o vrátení finančných prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
Oznámenie predkladá: |
|
|
|
|
|
|
Konečný prijímateľ / príjemca pomoci |
|
|
|
|
|
|
|
Orgán ŠF |
|
|
|
|
|
|
|
|
Názov orgánu ŠF |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 Vrátené finančné prostriedky |
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma za zdroj EÚ: |
|
|
|
|
|
|
Číslo bankového účtu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma za zdroj ŠR: |
|
|
|
|
|
|
Číslo bankového účtu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma spolu |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 Dôvod vrátenia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie nečerpanej zálohovej platby |
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie nečerpaného predfinancovania |
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie zistenej nezrovnalosti |
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie mylnej platby |
|
|
|
|
|
|
|
Iné |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dôvod vrátenia iné: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód nezrovnalosti / žiadosti o platbu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 Čestné prehlásenie |
| Ako konečný prijímateľ čestne prehlasujem, že:
1. Suma uvedená v oznámení o vrátení finančných prostriedkov bola skutočne uhradená na účet deklarovaný v oznámení.
2. Originály dokumentácie tejto platby, definované na priloženom zozname, sú v držbe tohto subjektu, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly.
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne vyplneného oznámenia o vrátení finančných prostriedkov je možné, že bude upravená výška vrátených finančných prostriedkov. |
|
| Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu: |
|
|
|
|
Pozícia: |
|
|
| Pečiatka a podpis: |
|
|
Dátum: |
|
|
| 7 Zoznam príloh |
| Poradové číslo |
Názov prílohy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Vyplňuje: Ministerstvo (alebo PPA) .............................................................................................................. |
|
|
SORO/RO:............................................................................................................... |
|
|
|
|
|
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
Dátum schválenia |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
Dátum postúpenia na PJ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód žiadosti podľa ITMS |
|
|
|
| Vyplňuje: Ministerstvo (alebo PPA) .............................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Platobná jednotka:................................................................... |
|
|
|
|
|
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
Dátum schválenia |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
Dátum zaslania súh. žiad. na PO |
|
|
9
98
600
600
60
66
3
78
12
True
True
87