MacGyver
webmaster
2005-08-30T12:41:32Z
2005-02-06T19:43:19Z
2005-08-30T12:46:52Z
12.00
6285
11340
360
120
False
False
| Príloha 19a |
ŽIADOSŤ O VRÁTENIE FINANČNÝCH PROSTRIEDKOV |
| Priestor pre LOGO riadiaceho orgánu |
|
|
|
|
|
|
|
|
ŠTRUKTURÁLNY FOND: |
|
|
|
|
|
|
|
PROGRAM: |
|
|
|
PRIORITA: |
|
|
|
OPATRENIE: |
|
|
|
PODOPATRENIE: |
|
|
| 1 Identifikácia konečného prijímateľa / príjemcu pomoci |
|
|
|
|
|
|
| Konečný prijímateľ / príjemca pomoci |
|
|
|
|
|
|
|
|
| - sektor verejnej správy: |
|
Názov: |
|
| -štátna rozpočtová organizácia |
|
| -príspevková organizácia, obec, VÚC, iné |
|
IČO: |
|
| - súkromný sektor |
|
DIČ: |
|
| Adresa: |
|
PSČ: |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 Identifikácia projektu |
|
|
| Názov projektu: |
|
|
|
| Kód projektu: |
|
|
|
|
|
| 3 Identifikácia žiadosti o vrátenie finančných prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód žiadosti o vrátenie finančných prostriedkov: |
|
|
|
|
Dôvod vrátenia finančných prostriedkov: |
|
|
|
|
|
|
|
Kód nezrovnalosti / žiadosti o platbu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 Suma k vráteniu |
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma k vráteniu za zdroj EÚ: |
|
|
|
|
|
|
Číslo bankového účtu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma k vráteniu za zdroj ŠR: |
|
|
|
|
|
|
Číslo bankového účtu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma spolu |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 Kontaktné údaje |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Orgán, ktorý žiadosť vystavil: |
|
|
|
|
|
| Adresa: |
|
PSČ: |
|
|
|
|
| Kontaktná osoba: |
|
| Telefón: |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Meno a priezvisko zodpovednej osoby: |
|
Pozícia: |
|
|
| Pečiatka a podpis: |
|
Dátum: |
|
| 6 Zoznam príloh |
| Poradové číslo |
Názov prílohy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
98
600
600
60
3
1
R2C1:R5C2
False
False