Príloha 11:   Súhrnná žiadosť o platbu 
  
PLATOBNÁ JEDNOTKA
Referenčné číslo súhrnnej žiadosti o platbu:

SÚHRNNÁ ŽIADOSŤ O PLATBU

Na základe doleuvedených údajov žiadam o preplatenie oprávnených výdavkov z prostriedkov EÚ v celkovej výške ................... Sk na číslo účtu ... v Štátnej pokladnici.  
 
Štrukturálny fond:
 
Programový dokument:  

Obdobie:   od ..../..../200..  do ..../..../200.. 
  
Riadiaci orgán:

v Sk
Celkové oprávnené výdavky zo zdrojov EÚ a ŠR 
do ..../..../200.. 	Oprávnené výdavky za zdroje EÚ a ŠR zahrnuté do aktuálnej SŽP	Kumulatívne oprávnené výdavky od ..../..../200..  do ..../..../200..	
1	2	3 = 1+2	

 	 	 	

Zoznam priložených dokladov:

- čiastkový výkaz výdavkov

Ako platobná jednotka potvrdzujem, že:

1.	výdavky na program sú v súlade s ustanoveniami zmlúv o poskytnutí nenávratného finančného príspevku alebo s rozhodnutím riadiaceho orgánu,
2.	výdavky na program zodpovedajú finančným tabuľkám v zmluvách o poskytnutí nenávratného finančného príspevku alebo rozhodnutiu riadiaceho orgánu, 
3.	súhrnná žiadosť o platbu je založená na skutočne vyplatených oprávnených výdavkoch a podporná dokumentácia je dostupná, 
4.	výdavky boli realizované v rámci obdobia oprávnenosti, 
5.	údaje uvedené v priloženom čiastkovom výkaze výdavkov sú správne a pravdivé, 
6.	nedošlo k prekrývaniu sa výdavkov s inou formou pomoci ES, 
7.	počas realizácie programu neboli zistené nezrovnalosti.

POTVRDZUJEM, ŽE HOREUVEDENÉ INFORMÁCIE SÚ SPRÁVNE A SÚ V SÚLADE S PRÁVNYMI PREDPISMI SLOVENSKEJ REPUBLIKY A EURÓPSKYCH SPOLOČENSTIEV.  VÝDAVKY SÚ OPRÁVNENÉ.
 
Žiadosť o platbu vypracoval:................................ 
(Platobná jednotka)    
 
Dátum:
 
Žiadosť o platbu schválil: .....................................
(Platobná jednotka)    
 
Dátum:

 
Táto žiadosť o platbu sa vyhotovuje v dvoch exemplároch. Prvý exemplár sa poskytuje platobnému orgánu. Druhý exemplár uchováva platobná jednotka.