PLATOBNÁ JEDNOTKA
Referenčné číslo súhrnnej žiadosti o platbu:

SÚHRNNÁ ŽIADOSŤ O PLATBU

Na základe doleuvedených údajov žiadam o preplatenie oprávnených výdavkov z prostriedkov EÚ v celkovej výške ................... EUR na číslo účtu ... v Štátnej pokladnici.

Obdobie:   od ..../..../200..  do ..../..../200..

Projekt - názov:

Projekt – kód projektu z ITMS:

Konečný prijímateľ:

Dátum schválenia projektu:

Dátum podpisu zmluvy s konečným prijímateľom:

Sprostredkovateľský orgán pod riadiacim orgánom:

V EUR
Celkové oprávnené výdavky zo zdrojov EÚ a ŠR do ..../..../200.. 	Oprávnené výdavky za zdroje EÚ a ŠR zahrnuté do aktuálnej SŽP	Kumulatívne oprávnené výdavky od ..../..../200..  do ..../..../200..	
(1)	(2)	(3)=(1)+(2)	
Plánovanie			
Nadobúdanie pozemkov			
Príprava staveniska			
Stavba a konštrukcia			
Zariadenia			
Technická pomoc			
Propagácia			
DPH alebo ekvivalent			
Celkom			

Zoznam priložených dokladov:

- čiastkový výkaz výdavkov

Ako platobná jednotka potvrdzujem, že:

1.	výdavky na projekt sú v súlade s ustanoveniami zmluvy s konečným prijímateľom,
2.	výdavky na projekt zodpovedajú finančným tabuľkám v zmluve s konečným prijímateľom, 
3.	súhrnná žiadosť o platbu je založená na skutočne vyplatených oprávnených výdavkoch a podporná dokumentácia je dostupná, 
4.	výdavky boli realizované v rámci obdobia oprávnenosti, 
5.	údaje uvedené v priloženom čiastkovom výkaze výdavkov sú správne a pravdivé, 
6.	nedošlo k prekrývaniu sa výdavkov s inou formou pomoci ES, 
7.	počas realizácie projektu neboli zistené nezrovnalosti.

POTVRDZUJEM, ŽE HOREUVEDENÉ INFORMÁCIE SÚ SPRÁVNE A SÚ V SÚLADE S PRÁVNYMI PREDPISMI SLOVENSKEJ REPUBLIKY A EURÓPSKYCH SPOLOČENSTIEV. VÝDAVKY SÚ OPRÁVNENÉ.

Žiadosť o platbu vypracoval:................................ 
(Platobná jednotka)    

Dátum:

Žiadosť o platbu schválil: .....................................
(Platobná jednotka)    

Dátum:

Táto žiadosť o platbu sa vyhotovuje v dvoch exemplároch. Prvý exemplár sa poskytuje platobnému orgánu. Druhý exemplár uchováva platobná jednotka.