Obec:				Príloha č. 1	
IČO:	 				k tabuľke č. 2 a 3 pokynov	
Povinná príloha	
Zúčtovanie dotácií poskytnutých na kapitálové výdavky v roku ..................................*	
			  (v eurách na dve desatinné miesta)	
Dotácia 	Suma poskytnutých finančných prostriedkov v roku 
____________
(záväzný limit dotácie podľa oznámenia o poskytnutí dotácie)	Suma skutočne použitých finančných prostriedkov 
do 31. 12. 2013	Rozdiel 
Vratka nepoužitej dotácie**	Dátum vrátenia	Suma nepoužitých finančných prostriedkov ponechaných na použitie do roku 2014***	
a	1	2	3 (stĺpec 2-3)	4	5	

 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	
* Obec (mesto) doplní rok podľa toho, za ktorý sa dotácia zúčtováva.	
** Stĺpec 3 sa nevypĺňa, ak bola dotácia použitá len čiastočne a necháva sa na použitie v roku 2014.	
*** V prípade, že obec použila časť poskytnutej dotácie a zvyšok dotácie predpokladá použiť v roku 2014, v stĺpci 5 vykazuje celú sumu poskytnutých finančných prostriedkov.	
		meno, priezvisko štatutárneho zástupcu		
Vypracoval:		podpis štatutárneho zástupcu		
Dátum:		pečiatka obce / mesta		
Tel. č.: