Formulár žiadosti o platbu ŠF a KF jk ŠF a KF MF SR 5 2014-10-30T16:11:48Z 2007-01-02T12:38:25Z 2014-10-30T16:12:32Z Štrukturálne fondy a Kohézny fond MFSR 15.00 11985 25200 0 0 702 False False TyP: SÚHRNNÁ ŽIADOSŤ O PLATBU Priestor pre LOGO SÚHRNNÁ ŽIADOSŤ O PLATBU Priestor pre LOGO MIMORIADNA SÚHRNNÁ ŽIADOSŤ O PLATBU 1 Všeobecná identifikácia Kód súhrnnej žiadosti o platbu / mimoriadnej súhrnnej žiadosti o platbu v ITMS Vypĺňa sa automaticky Názov programu Vypĺňa sa automaticky Platobná jednotka / riadiaci orgán1 Vypĺňa sa automaticky Riadiaci orgán / sprostredkovateľský orgán Vypĺňa sa automaticky Fond, za ktorý sa súhrnná žiadosť o platbu / mimoriadná súhrnná žiadosť o platbu predkladá Kohézny fond Európsky fond regionálneho rozvoja Európsky sociálny fond Iniciatíva pre zamestnanosť mladých Európsky námorný a rybársky fond Predloženie certifikačnému orgánu Vypĺňa sa automaticky 2 Finančná identifikácia2 IBAN BIC kód SWIFT kód 3 Celková suma žiadaná na preplatenie 0 EUR 4 Členenie celkovej sumy žiadanej na preplatenie Členenie na Suma celkových oprávnených výdavkov predložených na preplatenie (v EUR) Započítanie pohľadávok a záväzkov (v EUR) Suma celkových oprávnených výdavkov znížená o započítanie pohľadávok a záväzkov (suma k preplateniu) (v EUR) (1) (2) (3)=(1)-(2) Spolufinancovanie EÚ Zdroj EÚ 0 Menej rozvinutý región 0 Viac rozvinutý región 0 Iniciatíva pre zamestnanosť mladých 0 Spolu za finančné nástroje 0 Vyplatené do finančného nástroja 0 Vyplatené prijímateľovi 0 Národné spolufinancovanie Zdroj ŠR 0 Menej rozvinutý región 0 Viac rozvinutý región 0 Zdroj pro-rata 0 Spolu za finančné nástroje 0 Vyplatené do finančného nástroja 0 Vyplatené prijímateľovi 0 Zdroj ČR/ AT/ HU1 0 Ostatné národné verejné zdroje 0 Menej rozvinutý región 0 Viac rozvinutý región 0 Národné súkromné zdroje 0 Menej rozvinutý región 0 Viac rozvinutý región 0 Spolu 0 0 0 5 Zoznam príloh P. č. Názov príloh 1 2 3 4 5 6 7 6 Čestné vyhlásenie Ako platobná jednotka / riadiaci orgán1 čestne vyhlasujem, že: 1. výdavky deklarované v súhrnnej žiadosti / mimoriadnej súhrnnej žiadosti o platbu boli predmetom kontroly riadiaceho orgánu / zodpovedného subjektu určeného na národnej úrovni1; 2. bola vykonaná predbežná finančná kontrola formou vnútornej administratívnej kontroly v zmysle § 9 a § 9a zákona č. 502/2001 Z. z. žiadosti o platbu a overenie súladu jednotlivých žiadosti o platbu s rozpočtovým limitom pre danú prioritnú os; 3. údaje uvedené v priloženom čiastkovom výkaze výdavkov sú správne a pravdivé; 4. je zabezpečený systém na zaznamenávanie a uchovávanie účtovných záznamov v elektronickej podobe. POTVRDZUJEM, ŽE HOREUVEDENÉ INFORMÁCIE SÚ SPRÁVNE A SÚ V SÚLADE S PRÁVNYMI PREDPISMI SLOVENSKEJ REPUBLIKY A EURÓPSKEJ ÚNIE. VÝDAVKY SÚ OPRÁVNENÉ. Vypracoval Dátum Podpis Schválil Dátum Podpis Poznámka: 1 pri programoch Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca) 2 nevypĺňa sa pri programoch Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca)