Formulár žiadosti o platbu ŠF a KF
jk
ŠF a KF
MF SR 5
2014-11-06T15:36:16Z
2007-01-02T12:38:25Z
2014-10-30T16:10:50Z
Štrukturálne fondy a Kohézny fond
MFSR
15.00
11985
25200
0
0
793
False
False
Časť A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TyP ŽoP: |
Poskytnutie zálohovej platby |
|
Priestor pre LOGO |
|
ŽIADOSŤ O PLATBU |
Priestor pre LOGO |
|
|
Zúčtovanie zálohovej platby |
|
|
|
|
Poskytnutie predfinancovania |
|
|
|
|
Zúčtovanie predfinancovania |
|
|
Typ žiadosti o platbu: |
|
|
Priebežná platba |
|
|
Zúčtovanie zálohovej platby |
|
|
|
|
|
|
|
|
A.1 Všeobecná identifikácia |
|
|
|
Názov programu |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Názov programu: |
Operačný program Výskum a inovácie |
|
Riadiaci orgán / sprostredkovateľský orgán |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Integrovaná infraštruktúra |
|
Platobná jednotka |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Ľudské zdroje na programové obdobie 2014 - 2020 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Kvalita životného prostredia |
|
A.2 Identifikácia projektu |
|
|
Integrovaný Regionálny operačný program 2014 - 2020 |
|
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Efektívna verejná správa |
|
Názov projektu |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Technická pomoc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Rybné hospodárstvo 2014 - 2020 |
|
A.3 Identifikácia žiadosti o platbu |
|
|
Program Interreg V-A SK - CZ |
|
Kód žiadosti o platbu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Program Interreg V-A SK - AT |
|
Záverečná žiadosť o platbu |
Áno / Nie |
|
|
Program Interreg V-A SK - HU |
|
Žiadosť o platbu predkladaná za |
Prijímateľ / Partner |
|
|
|
Kód žiadosti o platbu v ITMS (poskytnuté predfinancovanie) |
Vypĺňa sa v prípade žiadosti o platbu (zúčtovanie predfinancovania) |
|
|
|
Kód programovej štruktúry |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
menej rozvinutý región (MRR), |
|
Fond, za ktorý sa žiadosť o platbu predkladá |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
viac rozvinutý región (VRR), princíp pro-rata, neuplatňuje sa (N/A) |
|
Kategória regiónu, za ktorú sa žiadosť o platbu predkladá |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Česká republika |
|
Implementuje sa Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Rakúska spolková republika |
|
Dátum odoslania riadiacemu orgánu / sprostredkovateľskému orgánu |
Vypĺňa sa automaticky po odoslaní žiadosti o platbu prijímateľom v ITMS |
|
Maďarsko |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Forma poskyt.: |
Bankový transfer |
|
A.4 Identifikácia prijímateľa / hlavného prijímateľa1 |
|
|
Rozpočtové opatrenie |
|
Názov prijímateľa / hlavného prijímateľa1 |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Právna forma |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Právna forma: |
obec alebo ňou zriadená rozpočtová organizácia |
|
IČO |
Vypĺňa sa automaticky |
|
obec alebo ňou zriadená príspevková organizácia |
|
IČ DPH |
Vypĺňa sa automaticky |
|
vyšší územný celok alebo ním zriadená rozpočtová organizácia |
|
DIČ |
Vypĺňa sa automaticky |
|
vyšší územný celok alebo ním zriadená príspevková organizácia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
štátna rozpočtová organizácia |
Forma poskytnutia prostriedkov |
Vypĺňa sa automaticky |
štátna príspevková organizácia |
Kód projektu v ITMS / kód prvku štátneho rozpočtu |
Zobrazí sa automaticky, v prípade, ak bude platba realizovaná rozpočtovým opatrením. |
verejná vysoká škola |
IBAN |
Vypĺňa sa automaticky |
právnická osoba |
SWIFT kód |
Vypĺňa sa automaticky |
|
združenie právnických osôb zo sektora verejnej správy |
BIC kód |
Vypĺňa sa automaticky |
|
združenie právnických osôb v prípade, ak minimálne jeden člen združenia je zo súkromného sektora |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
fyzická osoba |
|
Adresa prijímateľa / hlavného prijímateľa1 |
|
iný subjekt zapísaný v registri organizácií vedených Štatistickým úradom SR podľa § 19 - 21 zákona č. 540/2001 Z. z. o štátnej štatistike v znení neskorších predpisov |
|
Ulica, popisné číslo |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Región: |
Menej rozvinutý región |
|
Obec |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Viac rozvinutý región |
|
PSČ |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Uplatňuje sa princíp pro-rata |
|
Krajina |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ministerstvo životného prostredia SR |
|
Meno štatutárneho orgánu prijímateľa / hlavného prijímateľa1 |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Ministerstvo vnútra SR |
|
|
|
|
Kontaktná osoba |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Úrad vlády SR |
|
Telefón kontaktnej osoby |
Vypĺňa sa automaticky |
E-mail: |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Ministerstvo financií SR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ministerstvo zdravotníctva SR |
|
A.5 Identifikácia partnera |
|
Ministerstvo hospodárstva SR |
|
|
|
Názov partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Ministerstvo školstva, vedy, výskumu a športu SR |
|
|
|
|
Právna forma |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Doplniť relevantný subjekt |
|
|
IČO |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Fond: |
Kohézny fond |
|
IČ DPH |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Európsky fond regionálneho rozvoja |
|
DIČ |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Európsky sociálny fond |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Európsky námorný a rybársky fond |
|
Forma poskytnutia prostriedkov |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
|
Kód projektu v ITMS / kód prvku štátneho rozpočtu |
|
|
IZM |
áno |
|
IBAN |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
nie |
|
SWIFT kód |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Fond: |
Kohézny fond |
|
BIC kód |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Európsky fond regionálneho rozvoja |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Európsky sociálny fond |
|
Adresa partnera |
|
Európsky námorný a rybársky fond |
|
Ulica, popisné číslo |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Fond európskej pomoci pre najodkázanejšie osoby |
|
Obec |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
PSČ |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Výdavky: |
Prijímateľa |
|
Krajina |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Hlavného partnera |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Partnera |
|
Meno štatutárneho orgánu partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Započítanie |
7 Započítanie pohľadávok a záväzkov prijímateľa / hlavného prijímateľa* |
|
Kontaktná osoba |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
7 Započítanie pohľadávok a záväzkov partnera |
|
Telefón kontaktnej osoby |
Vypĺňa sa automaticky |
E-mail: |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Žiadaná suma |
8 Výsledná suma nárokovaná / deklarovaná na preplatenie prijímateľom / hlavným prijímateľom* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 Výsledná suma nárokovaná / deklarovaná na preplatenie partnerom |
|
A.6 Schválené zoznamy deklarovaných výdavkov1 |
|
|
Suma uznaná riadiacim orgánom / zodpovedným subjektom určeným na národnej úrovni |
|
|
P. č. |
Názov hlavného prijímateľa a / alebo partnera |
Bežné výdavky |
Kapitálové výdavky |
Spolu |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
Spolu |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.7 Nárokované finančné prostriedky / deklarované výdavky |
|
|
Kategória regiónu |
Bežné výdavky |
Kapitálové výdavky |
Spolu |
|
|
Menej rozvinutý región |
|
|
0 |
|
|
Viac rozvinutý región |
|
|
0 |
|
|
Spolu |
0 |
0 |
0 |
|
Priložený/Uschovaný |
P |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
U |
|
A.8 Započítanie pohľadávok a záväzkov |
|
Vlastník ÚD |
prijímateľ |
|
Kategória regiónu |
Bežné výdavky |
Kapitálové výdavky |
Spolu |
|
|
hlavný prijímateľ1 |
|
Menej rozvinutý región |
|
|
0 |
|
|
partner |
|
Viac rozvinutý región |
|
|
0 |
|
Typ ÚD |
interný |
|
Spolu |
0 |
0 |
0 |
|
externý |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.9 Výsledné nárokované finančné prostriedky / deklarované výdavky na preplatenie |
|
|
Kategória regiónu |
Bežné výdavky |
Kapitálové výdavky |
Spolu |
|
|
Menej rozvinutý región |
|
|
0 |
|
|
Viac rozvinutý región |
|
|
0 |
|
|
Spolu |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.10 Zoznam účtovných dokladov |
|
|
|
P. č. |
Názov dokladu |
Číslo účtovného dokladu |
ITMS ID účtovného dokladu |
Typ účtovného dokladu
(interný / externý) |
Vlastník účtovného dokladu
(prijímateľ / partner) |
Priložený / Uschovaný |
Identifikátor dodávateľa |
Číslo zmluvy s dodávateľom / zhotoviteľom |
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
|
|
|
1 |
|
|
|
externý |
partner |
U |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
prijímateľ |
P |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
interný |
hlavný prijímateľ1 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.11 Zoznam všeobecných príloh |
|
|
|
P. č. |
Názov prílohy |
|
|
|
Deklarovaný výdavok č. 1 |
|
|
|
|
Deklarovaný výdavok č. 2 |
|
|
|
Deklarovaný výdavok č. 3 |
|
|
|
Deklarovaný výdavok č. 4 |
|
|
|
Deklarovaný výdavok č. 5 |
|
|
|
Deklarovaný výdavok č. 6 |
|
|
|
Deklarovaný výdavok č. 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.12 Čestné vyhlásenie prijímateľa / hlavného prijímateľa1 |
|
|
Ako prijímateľ / hlavný prijímateľ1 čestne vyhlasujem, že:
1. nárokovaná suma zodpovedá údajom uvedeným v účtovných dokladoch, je matematicky správna a vychádza z účtovníctva týkajúceho sa projektu;
2. nárokované finančné prostriedky / deklarované výdavky sú oprávnené a boli skutočne realizované v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku alebo s rozhodnutím o schválení žiadosti o nenávratný finančný príspevok;
3. k nárokovaným finančným prostriedkom/ deklarovaným výdavkom existuje overiteľná podporná dokumentácia, pričom originály dokumentácie k platbe definované v zozname príloh sú v mojej držbe, podpísané a prístupné na pre účely auditu a kontroly;
4. nárokované finančné prostriedky / deklarované výdavky sú v súlade s právnymi predpismi EÚ a SR;
5. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku alebo s rozhodnutím o schválení žiadosti o nenávratný finančný príspevok;
6. bezprostredne po obdržaní finančných prostriedkov za zdroje EÚ bude ich príslušná časť prevedená na účet každému z partnerov v zmysle zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku (vzťahuje sa len pre Programy Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca).
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov v tejto žiadosti o platbu je možné, že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo bude vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov.
|
|
|
|
|
|
Meno a priezvisko štatutárneho orgánu prijímateľa / hlavného prijímateľa1: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis |
|
|
|
|
|
Dátum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Poznámka:
1 pri programoch Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca) |
10
InPlace
9
52
600
600
63
100
3
63
4
False
False
98
15
R7C5
List
R2C19:R7C19
Výber zo zoznamu!
R103C13:R112C13,R113C11:R113C12
List
R86C20:R87C20
R113C10,R103C11:R112C11
List
R88C20:R90C20
R113C9,R103C10:R112C10
List
R91C20:R92C20
Časť A – A1 (Zoznam deklarovaných výdavkov)1 |
Región: |
MRR |
Menej rozvinutý región |
|
VRR |
Viac rozvinutý región |
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
N/A |
neuplatňuje sa |
Kód žiadosti o platbu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Záverečná žiadosť o platbu |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Žiadosť o platbu predkladaná za |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
IČO prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
IČO partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zoznam nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov |
|
|
P. č. |
Názov výdavku |
Číslo účtovného dokladu |
Dátum úhrady |
Skupina výdavkov podľa zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku / rozhodnutia o schválení žiadosti o nenávratný finančný príspevok |
Aktivita |
Kategória regiónu |
Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
Rozpočtová klasifikácia výdavku |
Členenie výdavku podľa účtovného dokladu |
Suma nárokovaná / deklarovaná prijímateľom / partnerom |
|
|
Druh výdavku |
Kód ekonomickej klasifikácie / Transferová položka |
Kód funkčnej klasifikácie |
Kód investičnej akcie |
Výška výdavku bez DPH
(v EUR) |
DPH
(v EUR) |
Spolu
(v EUR) |
Suma nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov predložená prijímateľom / partnerom v žiadosti o platbu
(v EUR) |
Suma nežiadaná na preplatenie
(v EUR) |
Druh neoprávneného výdavku |
|
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
(16) |
(17) |
(18) |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
MRR |
nie |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
VRR |
áno |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
N/A |
nie |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
princíp pro-rata |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
N/A |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
Spolu |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
x |
|
|
|
|
|
|
Poznámka:
1 nevzťahuje sa na programy Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca) |
|
|
|
|
|
0
InPlace
9
47
600
600
63
100
3
1
False
False
R14C10:R18C10
List
Equal
#REF!
Povolenými hodnotami v tomto stĺpci sú B (bežné výdavky) alebo K (kapitálové výdavky).
R14C9:R16C9
List
#REF!
Výber zo zoznamu!
R17C9:R18C9
List
R1C22:R6C22
Výber zo zoznamu!
R14C8:R18C8
List
R1C22:R4C22
Výber zo zoznamu!
Časť A – A2 (Zoznam deklarovaných výdavkov)1 |
Región: |
MRR |
Menej rozvinutý región |
|
|
|
VRR |
Viac rozvinutý región |
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
N/A |
neuplatňuje sa |
Poradové číslo zoznamu deklarovaných výdavkov |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Názov hlavného prijímateľa / partnera |
|
|
|
IČO hlavného prijímateľa / partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
Zoznam účtovných dokladov |
|
|
|
|
|
|
|
P. č. |
Názov dokladu |
Číslo účtovného dokladu |
ITMS ID účtovného dokladu |
Typ účtovného dokladu
(interný / externý) |
Vlastník účtovného dokladu
(hlavný prijímateľ / partner) |
Priložený / Uschovaný |
Identifikátor dodávateľa |
Číslo zmluvy s dodávateľom / zhotoviteľom |
|
|
|
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
externý |
partner |
U |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
externý |
hlavný prijímateľ |
P |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
interný |
partner |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zoznam deklarovaných výdavkov |
|
P. č. |
Názov výdavku |
Číslo účtovného dokladu |
Dátum úhrady |
Skupina výdavkov podľa zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku |
Aktivita |
Rozpočtová klasifikácia výdavku |
Členenie výdavku podľa účtovného dokladu |
Suma deklarovaná hlavným prijímateľom / partnerom |
|
Druh výdavku |
Kód ekonomickej klasifikácie / Transferová položka |
Kód funkčnej klasifikácie |
Kód investičnej akcie |
Výška výdavku bez DPH
(v EUR) |
DPH
(v EUR) |
Spolu
(v EUR) |
Suma deklarovaných výdavkov predložená hlavným prijímateľom / partnerom v žiadosti o platbu
(v EUR) |
Suma nežiadaná na preplatenie
(v EUR) |
Druh neoprávneného výdavku |
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13)=(11)+(12) |
(14) |
(15) |
(16) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
Spolu |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
x |
|
|
|
|
|
|
Čestné vyhlásenie hlavného prijímateľa / partnera |
|
Ako hlavný prijímateľ / partner čestne vyhlasujem, že:
1. nárokovaná suma zodpovedá údajom uvedeným v účtovných dokladoch, je matematicky správna a vychádza z účtovníctva týkajúceho sa projektu;
2. deklarované výdavky sú oprávnené a boli skutočne realizované v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku;
3. k deklarovaným výdavkom existuje overiteľná podporná dokumentácia, pričom originály dokumentácie k platbe definované v zozname príloh sú v mojej držbe, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na pre účely auditu a kontroly;
4. deklarované výdavky sú v súlade s právnymi predpismi EÚ a národnej legislatívy;
5. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku;
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne deklarovaných výdavkov v tejto žiadosti je možné, že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo bude vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov.
|
|
|
|
Vypracoval |
|
Dátum |
|
Podpis |
|
|
Schválil |
|
Dátum |
|
Podpis |
|
|
Poznámka:
1 vzťahuje sa na programy Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca) |
|
0
InPlace
9
52
600
600
63
100
3
1
False
False
R26C8:R30C8
List
Equal
#REF!
Povolenými hodnotami v tomto stĺpci sú B (bežné výdavky) alebo K (kapitálové výdavky).
R11C6:R20C6,R11C12:R20C12,R11C8:R20C8
List
#REF!
Časť B |
|
|
B.1 Identifikácia žiadosti o platbu |
|
|
|
|
|
|
|
Riadiaci orgán / sprostredkovateľský orgán |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dátum prijatia žiadosti o platbu riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód časti žiadosti o platbu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Záverečná žiadosť o platbu |
Áno / Nie |
|
|
|
|
|
Žiadosť o platbu predkladaná za1 |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
Názov prijímateľa / hlavného prijímateľa2 |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
IČO prijímateľa / hlavného prijímateľa2 |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
Názov partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
IČO partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B.2 Sumarizácia výdavkov overených riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom k žiadosti o platbu č. |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
Zdroje |
Suma nárokovaných finančných prostriedkov / suma deklarovaných výdavkov predložená prijímateľom / hlavným prijímateľom2, partnerom v žiadosti o platbu
(v EUR) |
Kumulatívny objem nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov kontrolovaných vo všetkých doteraz realizovaných kontrolách žiadosti o platbu predloženej príjmateľom1
(v EUR) |
Kontrolovaná suma nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov zo žiadosti o platbu predloženej prijímateľom1
(v EUR) |
Suma oprávnených nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov
(v EUR) |
Suma neoprávnených nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov
(v EUR) |
Suma započítaných pohľadávok a záväzkov
(v EUR) |
Celková suma nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov schválená riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom k preplateniu
(v EUR) |
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5)=(3)-(4) |
(6) |
(7)=(4)-(6) |
|
|
|
|
|
|
EÚ |
|
|
|
|
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
ŠR (zdroj SK) |
|
|
|
|
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
ŠR (zdroj CZ / AT / HU)2 |
|
|
|
|
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
VZ |
|
|
|
|
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
Zdroj pro-rata3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Spolu |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Z toho |
|
|
|
|
|
Bežné výdavky |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
Kapitálové výdavky |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
Z toho |
|
|
Menej rozvinutý región |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
Viac rozvinutý región |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
B.3 Čestné vyhlásenie riadiaceho orgánu / sprostredkovateľského orgánu |
|
|
Ako riadiaci orgán / sprostredkovateľský orgán čestne vyhlasujem, že:
1. bola vykonaná kontrola žiadosti o platbu podľa čl. 125 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013, § 9 a § 9a – 9c zákona č. 502/2001 Z. z;
2. schválené výdavky sú oprávnené a boli skutočne realizované v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku alebo s rozhodnutím o schválení žiadosti o nenávratný finančný príspevok;
3. schválené výdavky zodpovedajú údajom uvedeným v účtovných dokladoch;
4. schválené výdavky boli vynaložené na operácie vybrané na financovanie v súlade s kritériami vzťahujúcimi sa na operačný program;
5. k schváleným výdavkom existuje overiteľná podporná dokumentácia, prístupná pre účely auditu a kontroly;
6. schválené výdavky sú v súlade s právnymi predpismi EÚ a SR;
7. údaje uvedené v žiadosti o platbu sú správne a pravdivé. |
|
|
|
Vypracoval |
Dátum |
|
Podpis |
|
Schválil |
Dátum |
|
Podpis |
|
Predloženie platobnej jednotke1 |
Dátum |
|
|
Predloženie certifikačnému orgánu2 |
Dátum |
|
|
Poznámky:
1 pri programoch Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca) sa uvedené pole nevypĺňa
2 vzťahuje sa na programy Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca)
3 zdroj pro-rata sa nezapočítava do výpočtu pomerov financovania. V prípade, ak je projekt financovaný na základe princípu "pro-rata" je riadiaci orgán vo vzťahu k použitiu jednotlivých zdrojov financovania povinný aplikovať nasledovný postup:
• ak je prioritná os operačného programu financovaná z oboch kategórií regiónov, je riadiaci orgán v prvom rade povinný využiť na financovanie podielu viac / menej rozvinutého regiónu prostriedky
EÚ určené pre viac / menej rozvinutý región vrátane príslušného spolufinancovania rešpektujúc limit 15 % stanovený v zmysle článku 70, ods. 2 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013
a až po ich vyčerpaní kryť podiel "pro-rata" zdrojmi štátneho rozpočtu určenými na krytie "pro-rata";
• ak je prioritná os operačného programu financovaná len z jednej kategórie regiónov, riadiaci orgán využíva na krytie podielu "pro-rata" zdroje štátneho rozpočtu určené na krytie "pro-rata". |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0
InPlace
9
44
600
600
23
115
100
3
1
False
False
Časť B – B1 (Zoznam deklarovaných výdavkov) |
|
|
|
|
|
|
Riadiaci orgán / sprostredkovateľský orgán |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Dátum prijatia žiadosti o platbu riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Kód časti žiadosti o platbu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Záverečná žiadosť o platbu |
Áno / Nie |
|
|
Žiadosť o platbu predkladaná za |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Názov prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
IČO prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Názov partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
IČO partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
Zoznam nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov |
P. č. |
Názov výdavku |
Číslo účtovného dokladu |
Dátum úhrady |
Skupina výdavkov podľa zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku / rozhodnutia o schválení žiadosti o nenávratný finančný príspevok |
Aktivita |
Kategória regiónu |
Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
Rozpočtová klasifikácia výdavku |
Členenie výdavku podľa účtovného dokladu |
Suma nárokovaná / deklarovaná prijímateľom / partnerom |
Časť vypĺňaná riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom |
|
Druh výdavku |
Kód ekonomickej klasifikácie / Transferová položka |
Kód funkčnej klasifikácie |
Kód investičnej akcie |
Výška výdavku bez DPH
(v EUR) |
DPH
(v EUR) |
Spolu
(v EUR) |
Suma žiadaná na preplatenie
(suma nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov predložená prijímateľom / partnerom v žiadosti o platbu)
(v EUR) |
Suma nežiadaná na preplatenie
(v EUR) |
Druh neoprávneného výdavku |
Nárokované finančné prostriedky / deklarované výdavky vyčlenené na samostatnú kontrolu riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom |
Oprávnený výdavok
(v EUR) |
Neoprávnený výdavok
(v EUR) |
Druh neoprávneného výdavku |
Kód časti žiadosti o platbu,
v ktorej bol výdavok schválený |
Poznámka |
|
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15)=(13)+(14) |
(16) |
(17) |
(18) |
(19) |
(20) |
(21) |
(22) |
(23) |
(24) |
1 |
|
|
|
|
|
MRR |
nie |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
áno |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
VRR |
áno |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
áno |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
N/A |
nie |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
nie |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
princíp pro-rata |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
N/A |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Spolu |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
x |
x |
0 |
0 |
x |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
0
InPlace
9
35
600
600
23
100
3
1
False
False
R18C10:R22C10
List
Equal
#REF!
Povolenými hodnotami v tomto stĺpci sú B (bežné výdavky) alebo K (kapitálové výdavky).
R18C9:R20C9,R18C20:R20C20
List
#REF!
Výber zo zoznamu!
R21C20:R22C20,R21C9:R22C9
List
R1C29:R7C29
Výber zo zoznamu!
R18C8:R22C8
List
R1C29:R5C29
Výber zo zoznamu!
Časť B – B2 (Zoznam deklarovaných výdavkov) – prvostupňová kontrola |
|
|
|
|
|
|
Kód projektu v ITMS |
|
|
|
|
Poradové číslo zoznamu deklarovaných výdavkov |
Vypĺňa sa automaticky. |
|
|
|
Názov hlavného prijímateľa / partnera |
|
|
|
IČO hlavného prijímateľa / partnera |
Vypĺňa sa automaticky. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zoznam deklarovaných výdavkov |
P. č. |
Názov výdavku |
Číslo účtovného dokladu |
Dátum úhrady |
Skupina výdavkov podľa zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku |
Aktivita |
Rozpočtová klasifikácia výdavku |
Členenie výdavku podľa účtovného dokladu |
Suma deklarovaná hlavným prijímateľom / partnerom |
Časť vypĺňaná riadiacim orgánom / zodpovedným subjektom určeným na národnej úrovni |
|
Druh výdavku |
Kód ekonomickej klasifikácie / Transferová položka |
Kód funkčnej klasifikácie |
Kód investičnej akcie |
Výška výdavku bez DPH
(v EUR) |
DPH
(v EUR) |
Spolu
(v EUR) |
Suma deklarovaných výdavkov predložená hlavným prijímateľom / partnerom v žiadosti o platbu)
(v EUR) |
Suma nežiadaná na preplatenie
(v EUR) |
Druh neoprávneného výdavku |
Oprávnený výdavok
(v EUR) |
Neoprávnený výdavok
(v EUR) |
Druh neoprávneného výdavku |
Poznámka |
|
|
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13)=(11)+(12) |
(14) |
(15) |
(16) |
(17) |
(18) |
(19) |
(20) |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
Spolu |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
x |
0 |
0 |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
Vypracoval |
Dátum |
|
Podpis |
|
Schválil |
Dátum |
|
Podpis |
|
|
|
0
InPlace
9
42
600
600
23
100
3
1
False
False
R12C8:R16C8
List
Equal
#REF!
Povolenými hodnotami v tomto stĺpci sú B (bežné výdavky) alebo K (kapitálové výdavky).
Časť B – B3 (Zoznam deklarovaných výdavkov) |
|
|
|
|
|
|
Kód žiadosti o platbu |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Názov hlavného prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
IČO hlavného prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
Zoznam deklarovaných výdavkov |
P. č. |
Názov hlavného prijímateľa a / alebo partnera |
Suma uznaná riadiacim orgánom / zodpovedným subjektom určeným na národnej úrovni |
Časť vypĺňaná riadiacim orgánom |
|
Bežné výdavky
(v EUR) |
Kapitálové výdavky
(v EUR) |
Spolu
(v EUR) |
Oprávnený výdavok
(v EUR) |
Neoprávnený výdavok
(v EUR) |
Druh neoprávneného výdavku |
Poznámka |
|
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
|
(5)=(3)+(4) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
1 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
Spolu |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
Vypracoval |
Dátum |
|
Podpis |
|
Schválil |
Dátum |
|
Podpis |
|
|
|
InPlace
9
81
600
600
23
100
3
1
False
False
Časť C1 |
|
C.1 Identifikácia žiadosti o platbu |
Platobná jednotka |
Vypĺňa sa automaticky |
Dátum prijatia žiadosti o platbu platobnou jednotkou |
Vypĺňa sa automaticky |
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
Kód časti žiadosti o platbu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
Záverečná žiadosť o platbu |
Áno / Nie |
Žiadosť o platbu predkladaná za |
Vypĺňa sa automaticky |
Názov prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
IČO prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
Názov partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
IČO partnera |
Vypĺňa sa automaticky |
|
C.2 Sumarizácia nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov schválených platobnou jednotkou k žiadosti o platbu č. |
Vypĺňa sa automaticky |
Suma výdavkov schválená platobnou jednotkou spolu |
Zdroje |
EÚ |
85 |
ŠR |
10 |
VZ |
5 |
Zdroj pro-rata2 |
|
Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
|
Spolu |
100 |
|
|
|
|
|
Z toho |
Bežné výdavky |
|
Kapitálové výdavky |
|
Z toho |
Menej rozvinutý región |
|
Viac rozvinutý región |
|
|
Vypracoval |
Dátum |
|
Podpis |
|
Schválil |
Dátum |
|
Podpis |
|
Predloženie certifikačnému orgánu |
Dátum |
|
|
Poznámky:
1 pri programoch Interreg V-A (programy cezhraničnej spolupráce cieľa Európska územná spolupráca) sa predmetná časť nevypĺňa
2 zdroj pro-rata sa nezapočítava do výpočtu pomerov financovania. V prípade, ak je projekt financovaný na základe princípu "pro-rata" je riadiaci orgán vo vzťahu k použitiu jednotlivých zdrojov financovania povinný aplikovať nasledovný postup:
• ak je prioritná os operačného programu financovaná z oboch kategórií regiónov, je riadiaci orgán v prvom rade povinný využiť na financovanie podielu viac / menej rozvinutého regiónu prostriedky EÚ určené pre viac / menej rozvinutý región vrátane príslušného spolufinancovania rešpektujúc limit 15 % stanovený v zmysle čl. 70 ods. 2 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013 a až po ich vyčerpaní kryť podiel "pro-rata" zdrojmi štátneho rozpočtu určenými na krytie "pro-rata";
• ak je prioritná os operačného programu financovaná len z jednej kategórie regiónov, riadiaci orgán využíva na krytie podielu "pro-rata" zdroje štátneho rozpočtu určené na krytie "pro-rata".
|
|
0
InPlace
9
76
600
600
22
100
3
1
False
False