P O T V R D E N I E
o príjmoch fyzickej osoby zo závislej činnosti, o preddavkoch na daň,  o daňovom bonuse na vyživované deti („daňový bonus“) za obdobie (kalendárny rok): 
 2011
podľa zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)

Titul, meno a priezvisko daňovníka :.....................................................   Rodné číslo1): ..........................................

Adresa trvalého pobytu: ........................................................................                 PSČ: ...........................................

                                                                                                                                               Peňažné údaje sa vyplňujú v eurách.

 01	Úhrn zúčtovaných a vyplatených príjmov zo závislej činnosti  (§ 5 zákona) v peňažnej  i  v nepeňažnej forme, vrátane doplatkov za minulé roky, okrem príjmov, ktoré nie sú predmetom dane, príjmov od dane oslobodených a príjmov, z ktorých sa daň vyberá zrážkou podľa § 43 ods. 3 písm. j) a k) zákona                                                                                                		

 02	
Zúčtované a vyplatené za kalendárne mesiace  (uvedie sa ich číselné označenie)		

 03	Poistné a príspevky2)  (§ 5 ods. 8 zákona) celkom, z toho 		
	
úhrn poistného na	- sociálne poistenie (zabezpečenie)		
		-  zdravotné poistenie		

 04	

Čiastkový základ dane (r. 01 –  r. 03 )                                                        		

 05	
Úhrn preddavkov na daň  zrazených podľa § 35 zákona 
(bez uplatnenia daňového bonusu)                                                                                                      		
	
Zníženie základu dane podľa § 11 zákona3)                                                     kal.  mesiace           suma	

 06	
Nezdaniteľná časť na daňovníka 			
	
Priznaný a vyplatený daňový bonus podľa § 33 zákona 3)– meno, priezvisko dieťaťa4), narodený (á)	
                                                                                                                                           kal.  mesiace           suma	

 07
	 1.				
	
 2.				
	
 3.				
	 
 4.				
	 
 5.				
	 6.				
 08	
Spolu  07 		

Údaje potrebné na uplatnenie zamestnaneckej prémie podľa § 32a zákona 

[Údaje potrebné na uplatnenie zamestnaneckej prémie sa potvrdzujú za kalendárne mesiace, za ktoré zamestnancovi zamestnávateľ, ktorý je platiteľom dane, vyplácal príjmy uvedené v riadku  01 tohto potvrdenia alebo príjmy uvedené v § 32a ods. 1 písm. a) bod 4 zákona.]
                                                                                      
Kalendárny mesiac 	1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	1-12	
Pracovný  pomer  5)														
Dohody mimo pracovného pomeru  6) 														

Na podporu udržania v zamestnaní menovaného zamestnanca sa poskytol  príspevok podľa § 50a zákona      
 č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niekt. zákonov [§ 32a ods.1 písm. b) zákona]	áno	nie	

Zamestnanec poberal príjmy uvedené v § 32a ods. 1 písm. a) bod 4 zákona  7)			

Vypracoval:  ..................................   Dňa:............................
Číslo telefónu: ...............................
DIČ, meno a adresa zamestnávateľa, ktorý je platiteľom dane:                                 
                                                                                                                                       ..............................................
...................................................................................                                Podpis a odtlačok pečiatky 
                                                                                                                                            zamestnávateľa, ktorý je 
                                                                                                                                                platiteľom dane                              

Toto potvrdenie sa odporúča zamestnávateľom, ktorí sú platiteľmi dane, použiť za zdaňovacie obdobie roku 2011.
 
1) U cudzích štátnych príslušníkov sa uvedie dátum narodenia.
2)  Poistné platené podľa zákona
    -  č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov,
    -  č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
       v znení neskorších predpisov, 
    -  č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002  Z. z. o poisťovníctve
       a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
3)   V riadkoch 06 a 07 sa uvedie číselné označenie mesiacov a úhrnná suma v eurách.                                                                                                                              
4) V prípade uplatnenia ďalších detí sa uvedú údaje na druhej strane tlačiva v členení podľa tabuľky.
5)  Krížikom sa vyznačia  kalendárne mesiace, za ktoré zamestnanec dosiahol zdaniteľné príjmy, plynúce
    z pracovného pomeru, služobného pomeru, štátnozamestnaneckého pomeru alebo členského pomeru [§ 5 ods.
   1 písm. a) a f) zákona], okrem príjmov plynúcich na základe dohôd mimo pracovného pomeru. Ak 
    zamestnanec pracoval u zamestnávateľa, ktorý vydáva potvrdenie, na základe takéhoto vzťahu celý rok, 
     krížikom sa vyznačí stĺpec 1.– 12.
6)  Krížikom sa vyznačia  kalendárne mesiace, za ktoré zamestnanec dosiahol zdaniteľné príjmy, plynúce z dohôd
    mimo pracovného pomeru. Ak zamestnanec pracoval u zamestnávateľa, ktorý vydáva potvrdenie, celý rok na
    základe takejto dohody, krížikom sa vyznačí stĺpec 1.– 12.
7)  Krížikom sa vyznačí skutočnosť, či za kalendárne mesiace, za ktoré sa potvrdenie vystavuje, vyplatil
   zamestnávateľ zamestnancovi príjmy podľa:
      -  § 3 ods. 2 písm. c) a d) a § 5 ods. 7 písm. i) zákona  = podiel na zisku, podiel člena pozemkového
         spoločenstva  s právnou  subjektivitou na výnosoch a na majetku.
      -  § 5 ods. 1 písm. b) až e), g) a h) zákona = napr. príjmy za prácu prokuristov, likvidátorov, členov družstiev,
         spoločníkov a konateľov spoločností s ručením obmedzeným, odmeny obvinených vo väzbe, obslužné.
     -  § 5 ods. 3 zákona = napr. suma vo výške 1 % zo vstupnej ceny vozidla zamestnávateľa poskytnutého aj na
         súkromné účely, cena zo súťaže organizovanej zamestnávateľom pre svojich zamestnancov.