Údaje na účely platenia sociálneho poistenia a na účely platenia zdravotného poistenia za rok 2013
(Vypĺňa len ten zamestnávateľ, ktorý je platiteľom dane, ktorý príjmy uvedené v tabuľke v zdaňovacom období, za ktoré vydáva potvrdenie o príjme, zamestnancovi vyplatil.)

Č.r.	Zdaniteľný príjem 	Mes.1)	Príjem 	SP	ZP 	
01	-  žiaka strednej školy a študenta vysokej školy v rámci praktického vyučovania - § 5 ods. 1 písm. a) zákona			-		
02	-  nepeňažný, zo sociálneho fondu z predchádzajúceho pracovnoprávneho vzťahu zakladajúceho právo na príjem - § 5 ods. 1 písm. f) zákona 			-		
03	-  vrátené poistné, ktoré zamestnancovi vyplatil zamestnávateľ - § 5 ods. 1 písm. i) zákona			-	-	
04	-  za výkon funkcie predsedu, zapisovateľa, člena volebnej komisie, komisie pre referendum a sčítacieho komisára - § 5 ods. 1 písm. j) zákona			-		
05	-  nepeňažný, od bývalého zamestnávateľa, poberateľovi niektorého z dôchodkov alebo osobe, na ktorú prešlo právo  - § 5 ods. 1 písm. k) zákona			-		
06	-  príspevky na doplnkové dôchodkové sporenie, ktoré platí zamestnávateľ za zamestnanca			-		
07	-  podľa § 50a zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti			-		
08	-  odchodné, výsluhové príspevky a rekreačná starostlivosť poskytované podľa zákona č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov				-	

Č.r.	Zdaniteľný príjem vyplatený zamestnancovi za prácu vykonávanú na základe dohody o brigádnickej práci študentov	Mes.1)	Príjem 	SP 	ZP 	
09	- do konca kal. mesiaca, v ktorom dovŕšil 18 rokov; príjem - do 66 € /mesiac vrátane, z jednej určenej dohody v kalendárnom mesiaci			-	-	
10	                                                                                             - nad 66 € /mesiac z jednej určenej dohody v kalendárnom mesiaci (platí SP len z rozdielu)				-	
11	- od kalendárneho mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, v ktorom dovŕšil 18 rokov;  príjem - do 155 € /mesiac a neplatí SP 2)			-	-	
12	                                                                                                                                                                    - nad 155 € /mesiac (platí SP len z rozdielu) 2)				-	
13	 - zo študentom neurčenej dohody, neuvedenej v r. 09 až 12, pri každej výške príjmu (neoslobodzuje sa od platenia SP)3)				-	
	Zdaniteľný príjem vyplatený zamestnancovi za prácu vykonávanú na základe ostatných dohôd mimo pracovného pomeru	
14	- zamestnanec, ktorý nepoberá dôchodok uvedený v r. 15 alebo nemá nárok na výplatu predčasného starobného dôchodku					
15	- poberateľ starobného, invalidného, invalidného výsluhového dôchodku a výsluhového dôchodku, ak dovŕšil dôchodkový vek					-	

Č.r.	Príjem oslobodený od dane z príjmov, vyplatený zamestnancovi	Mes.1)	Príjem 	SP 	ZP 	
16	- podiel na zisku vyplatený zamestnancovi bez účasti na základnom imaní - § 5 ods. 7 písm. i) zákona					

Zákon – zákon č. 595/2003 Z.z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov.
SP – sociálne poistenie, ktoré platí zamestnanec podľa zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov.
ZP – preddavky na zdravotné poistenie, ktoré platí zamestnanec podľa zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov.
r. 10 a r. 12 (SP platí len z rozdielu) – zamestnanec (študent) platí SP len z príjmov nad ustanovenú sumu (nad 66 € alebo nad 155 €) .

1) Uvádza sa počet mesiacov, za ktoré bol príjem vyplatený.
2)  Študent, najviac do dosiahnutia 26 rokov veku, ktorý v kal. mesiaci čestným vyhlásením určil dohodu o brigádnickej práci študentov, z ktorej sa neplatí SP (§ 227a zákona o SP).
3)  Študent najviac do dosiahnutia 26 rokov veku, ktorý v kal. mesiaci čestným vyhlásením neurčil dohodu o brigádnickej práci študentov, z ktorej sa neplatí poistné na SP (§ 227a zákona o SP).