P O T V R D E N I E
o zdaniteľných príjmoch fyzickej osoby zo závislej činnosti, o preddavkoch na daň,  o daňovom bonuse 
na vyživované dieťa („daňový bonus“) za obdobie (kalendárny rok): 
 2013
podľa zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)

Titul, meno a priezvisko daňovníka :.....................................................   Rodné číslo1): ..........................................

Adresa trvalého pobytu: ........................................................................                 PSČ: ...........................................

                                                                                                    Peňažné údaje sa vyplňujú v eurách s presnosťou na eurocenty.

 01	Úhrn zúčtovaných a vyplatených príjmov zo závislej činnosti  (§ 5 zákona) v peňažnej  i  v nepeňažnej forme, vrátane doplatkov za minulé roky, okrem príjmov, ktoré nie sú predmetom dane, príjmov od dane oslobodených a príjmov, z ktorých sa daň vyberá zrážkou podľa § 43 ods. 3 písm. j) a k) zákona 
-  z toho úhrn  príjmov plynúcich na základe dohôd  mimo pracovného pomeru2)                                                                                                        		

 02	
Zúčtované a vyplatené za mesiace  (uvedie sa ich číselné označenie)		

 
03	Poistné a príspevky3)  (§ 5 ods. 8 zákona) celkom, z toho                                    		
	
úhrn poistného na
	 -   sociálne poistenie (zabezpečenie)  		
		 -   zdravotné poistenie		

 04	

Čiastkový základ dane (r. 01 –  r. 03 )                                                        		

 05	
Úhrn preddavkov na daň  zrazených podľa § 35 zákona 
(bez uplatnenia daňového bonusu)                                                                                                      		
	
Zníženie základu dane podľa § 11 zákona4)                                                     kal.  mesiace           suma	

 06	
Nezdaniteľná časť na daňovníka 			
	
Priznaný a vyplatený daňový bonus podľa § 33 zákona – meno, priezvisko dieťaťa5), narodený (á)	
                                                                                                                                           kal.  mesiace           suma	

 07
	 1.				
	
 2.				
	
 3.				
	 
 4.				
	 
 5.				
	 6.				
 08	
Spolu  07 		
 09	

Suma zrazených dobrovoľných príspevkov na starobné dôchodkové sporenie9)		

Údaje potrebné na uplatnenie zamestnaneckej prémie podľa § 32a zákona 

[Údaje potrebné na uplatnenie zamestnaneckej prémie sa potvrdzujú za kalendárne mesiace, za ktoré zamestnancovi zamestnávateľ, ktorý je platiteľom dane (ďalej len „zamestnávateľ“), vyplácal príjmy uvedené v riadku  01 tohto potvrdenia alebo príjmy uvedené v § 32a ods. 1 písm. a) bod 4 zákona.]
                                                                                      
Kalendárny mesiac 	1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	1-12	
Pracovný  pomer  6)														
Dohody mimo pracovného pomeru  7) 														

Na podporu udržania v zamestnaní zamestnanca sa poskytol  príspevok podľa zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov [§ 32a ods.1 písm. b) zákona]	
áno	 
nie	

Zamestnanec poberal príjmy uvedené v § 32a ods. 1 písm. a) bod 4 zákona  8)			

Vypracoval:  ..................................   Dňa:............................

Číslo telefónu: ...............................

DIČ, meno a adresa zamestnávateľa:                                 
                                                                                                                                       ..............................................
...................................................................................                                Podpis a odtlačok pečiatky 
                                                                                                                                                  zamestnávateľa

I.

1)  U cudzích štátnych príslušníkov sa uvedie dátum narodenia.
2)  Vypĺňa sa úhrn príjmov plynúcich zamestnancovi na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo 
     pracovného pomeru podľa  zákona č. 311/2001 Z. z. Zákonník práce v znení neskorších predpisov. 
3)   Poistné platené podľa zákona
    -  č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov,
    -  č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
       v znení neskorších predpisov, 
    -  č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002  Z. z. o poisťovníctve
      a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
4)   V riadkoch 06 a 07 sa uvedie číselné označenie mesiacov a úhrnná suma v eurách.                                                                                                                              
5)  V prípade uplatnenia ďalších detí sa uvedú údaje na druhej strane tlačiva v členení podľa tabuľky.
6)  Krížikom sa vyznačia  kalendárne mesiace, za ktoré zamestnanec dosiahol zdaniteľné príjmy, plynúce
     z pracovného pomeru, služobného pomeru, štátnozamestnaneckého pomeru alebo členského pomeru [§ 5 ods.
     1 písm. a) a f) zákona], okrem príjmov plynúcich na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo
     pracovného pomeru. Ak zamestnanec pracoval u zamestnávateľa, ktorý vydáva potvrdenie, na základe
     takéhoto vzťahu celý rok, krížikom sa vyznačí stĺpec 1.– 12.
7)   Krížikom sa vyznačia  kalendárne mesiace, za ktoré zamestnanec dosiahol zdaniteľné príjmy, plynúce z dohôd
     o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru. Ak zamestnanec pracoval u zamestnávateľa, ktorý
     vydáva potvrdenie, celý rok na základe takejto dohody, krížikom sa vyznačí stĺpec 1.– 12.
8)   Krížikom sa vyznačí skutočnosť, či za kalendárne mesiace, za ktoré sa potvrdenie vystavuje, vyplatil
     zamestnávateľ zamestnancovi príjmy podľa:
    -  § 3 ods. 2 písm. c) a d) a § 5 ods. 7 písm. i) zákona  = podiel na zisku, podiel člena pozemkového
       spoločenstva  s právnou  subjektivitou na výnosoch a na majetku.
    -  § 5 ods. 1 písm. b) až e), g) a h) zákona = napr. príjmy za prácu prokuristov, likvidátorov, členov družstiev,
        spoločníkov a konateľov spoločností s ručením obmedzeným, odmeny obvinených vo väzbe, obslužné.
    -  § 5 ods. 3 zákona = napr. suma vo výške 1 % zo vstupnej ceny vozidla zamestnávateľa poskytnutého aj na
        súkromné účely, cena zo súťaže organizovanej zamestnávateľom pre svojich zamestnancov.

II.

9)   Dobrovoľný príspevok na starobné dôchodkové sporenie (§ 11 ods. 8 zákona): 
   
a)	platí zamestnanec sám - za zamestnanca neodvádza dobrovoľný príspevok na starobné dôchodkové sporenie zamestnávateľ alebo 
b)	zráža zamestnávateľ - vedie evidenciu o výške sumy zaplateného dobrovoľného príspevku a ktorý v riadku 09 uvádza zamestnancovi zrazenú a odvedenú sumu na tento účel. 

III.
 
Zamestnávateľ pri vydaní tohto potvrdenia vyplňuje aj údaje na účely platenia sociálneho poistenia a na účely platenia zdravotného poistenia za rok 2013 v prípade, ak zamestnancovi, ktorému potvrdenie vydáva, takéto príjmy vyplatil (§ 39 ods. 5 zákona, v znení účinnom od 1. januára 2013).