Potvrdenie o podaní hlásenia 
o vyúčtovaní dane a o úhrne príjmov zo závislej činnosti zníženej o sumy podľa 
§ 5 ods. 8 zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov, 
o zrazených preddavkoch na daň, o zamestnaneckej prémii a o daňovom bonuse

Za rok:    	
Druh hlásenia (vyznačí sa x)
Riadne		
Opravné		
Dodatočné		

Údaje o zamestnávateľovi, ktorý je platiteľom dane, ktorý hlásenie podáva

Priezvisko a meno / Obchodné meno zamestnávateľa, ktorý je platiteľom dane

DIČ

Adresa trvalého pobytu / sídlo zamestnávateľa, ktorý je platiteľom dane (ulica a číslo)

PSČ                                                   Názov obce

Štát

      .....................................................                                                       ................................................................
         Dátum vyhotovenia hlásenia                                                                      Za zamestnávateľa

      .....................................................                                                        ...............................................................
      Odtlačok prezentačnej pečiatky                                                              Podpis pracovníka daňového úradu,                                   
                daňového úradu                                                                                   ktorý tlačivo hlásenia prijal